您的位置 > 4. 导管相关感染的诊断及定义
4.1 导管相关感染的诊断
4.1.1 实验室诊断：现在对器械相关局部感染或器械相关菌血症并没有明确的定义，所以诊断器械相关菌血症是非常困难的。有一些实验室技术对诊断有辅助性意义，如定性的导管肉汤培养、半定量的固体培养基培养、借助冲洗或声处理除去细菌做定量的肉汤培养。肉汤定性培养容易污染，已较少应用。 Maki 及其同事认为，采用导管尖端或导管血管内部分或导管中心鞘平皿滚动法半定量技术，若大于等于 15cfu ，可认为是导管定居。据报道，此实验特导性可达 76%-96% ，阳性率 16%-31% ，且此种方法简单易行，为大多数医院微生物实验室所接受。如果不能拔除导管，血的定量培养也是一种辅助诊断方法 [13] ，国内学者主张先做拔管处理后再做导管细菌培养或血液细菌培养，但阳性率并非很高 [14] ，国外学者介绍如疑及导管源感染时，可先抽出导管内血液做细菌培养，与先拔管后再做细菌培养的阳性率接近，从而避免不必要的拔管 [15] ，同时从留置导管及外周静脉穿刺取血。如果留置导管内取血培养结果 10 倍于外周血，则提示导管相关性菌血症。回抽血过程中的污染问题限制了这种方法的可行性。目前有一种方法，使用一种内腔
刷从导管内腔取标本，有可能成为新的诊断方法，但仍有待评价 [16] 。
4.1.2 临床诊断：单纯用临床标准来诊断导管相关性菌血症也是非常困难的。认为若穿刺部位脓性渗出物与血培养为同一微生物，则是导管相关性感染；但若局部无感染则诊断更加困难。仅 50% 的导管相关性感染有穿刺部位的炎症表现。一些临床表现有助于区分导管相关性菌血症或其它原因菌血症，这些表现可以单独出现或同时出现：（ 1 ）临床检查没有其它的感染源。（ 2 ）病人没有易感染状况。（ 3 ）导管穿刺部位有脓性渗出物。（ 4 ）接受全肠外营养的病人有念珠菌性眼内炎的表现。（ 5 ）出现耐药的感染。（ 6 ）葡萄球菌血症或念珠菌血症。（ 7 ）拔除导管发热症状典型的好转。（ 8 ）菌株属肠杆菌属（提示输液品的污染）。
4.2 导管相关感染的诊断定义
4.2.1 局部感染定义：（ 1 ）局部自发或经触压后有脓性渗出，无需细菌学证据。（ 2 ）穿刺部位的红肿、发热、硬结（三者中任两者），及血清样物质自发或触压后渗出，穿刺部位细菌培养阳性。
4.2.2 菌血症感染的定义：（ 1 ）外周血培养结果阳性，且为一种微生物，导管片段（近端或远端）经定量或半定量方法分离出同一种微生物（种类及耐药谱），无其它感染源。（ 2 ）导管内回抽血定量培养出 10 倍于同时外周血培养的菌株。（ 3 ）导管穿刺部位渗出的脓液、血清、血浆样物质或导管皮下部分、皮下埋植部分培养与外周血培养出同一种细菌（种类及耐药谱）。
4.2.3 可能感染的定义包括：（ 1 ）两次或两次以上血培养（无论是外周血还是中心静脉回抽血）出同一种细菌（种类及耐药谱），且临床及实验室证实无其它感染源。（ 2 ）一次阳性血培养结果为 或念球菌（无论是外周血还是中心静脉回抽血），且临床及实验室证实无其它感染源。（ 3 ）免疫抑制或粒细胞减少（粒细胞 <500ul ）的病人，血培养阳性（凝固酶阴性的葡萄球菌，杆菌属，棒状杆菌属，糠秕马拉色霉菌等），临床及实验室证实无其它细菌感染源，只有中心静脉留置导管，通常与导管相关性菌血症有关。
5. 感染的治疗
5.1 器械相关性感染的治疗要根据具体情况而不同，如局部感染还是全身感染，感染的微生物，器械的类型（外周的还是中心的，或者是完全植入型的），病人病情的危重程度。局部感染可以拔除导管、局部护理、局部或全身抗微生物药物应用。如果感染正沿导管扩散，则拔除导管及全身药物的应用是必需的。抗微生物药物的选择要以局部细菌培养结果而定。
5.2 菌血症的治疗要更复杂一些，与微生物、器械类型、病人的临床状况有关。任何短期使用、而怀疑是细菌感染源的任何外周或无气囊的留置导管，无论有无局部感染的表现（有 50% 以上的导管相关性菌血症无局部表现）应该立即拔除，而导管尖端及体内部分应做细菌培养。
5.3 尽管有一些临床研究认为凝固酶阴性的葡萄球菌导致的菌血症，即使不拔除导管也可能治愈，但是并不推荐为常规方法，因为导管相关性菌血症有 20% 的复发率 [17] ，且拔除导管可以避免脓性血栓性脉管炎及血栓形成。一般来说，如果导管被证实或被强烈怀疑是感染源的话，应拔除导管，如仍需要中心静脉，应在另一部位重新穿刺置入新的导管。如果导管穿刺部位没有炎症或脓性改变，导管是感染源的证据不充分，则可以原部位换管，但拔出导管应做微生物学检查，若为阳性，则立即拔除新的导管，重新在其它部位置管。
5.4 确定抗微生物治疗方案要依靠微生物的分辨及药敏实验。通常在药敏实验结果明确之前根据常见的导管相关性感染的微生物进行治疗。一般来说，静脉使用耐酶的青霉素（若为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌则为万古霉素）复合氨基糖甙类或三代头孢可以覆盖大多数的革兰氏阳性及革兰氏阴性的细菌。任何金黄色葡萄球菌引起的导管相关性感染均须注射用抗生素 14 天，以避免感染迁移。除金黄色葡萄球菌外，感染的治疗期限并不确定，大约在 5-10 天。导管相关的念珠菌血症应给予短期的两性霉素 B （总量 3-7mg/kg ）或氟康唑（ 200-400mg/d ， 7-10 天）治疗。重症监护室的一些易感病人，详细检查有无迁移的念珠菌血症是必要的，甚至可行眼底镜检查。如果拔除导管及行抗真菌治疗后仍有持续的血培养阳性或发现迁移的念珠菌损害，则必须延长治疗时间。