您的位置 > 皮肤、粘膜的湿度及弹性。
血压、脉搏及尿量等指标是否正常。
有皮肤完整受损的危险
[相关因素]
黄疸引起皮肤瘙痒。
低蛋白血症引起全身水肿。
营养不良。
长期卧床。
持续静滴垂体后叶素。
[主要表现]
受压处或穿刺部位皮肤发红，易发生褥疮或组织坏死。
[护理目标]
病人皮肤保持完整。
[护理措施]
注意全身皮肤、粘膜的保护：
内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少对皮肤的摩擦。
协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。
女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。
长期卧床者要按时翻身，并按摩受压处，保持床单及衣服的整洁。
对严重瘙痒的病人
修剪病人的指甲，防搔伤皮肤。
分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。
遵医嘱给予止痒药，如止痒水擦、醋酸铅清洗等。
低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。
持续滴注垂体后叶素的病人，要密切观察穿刺部位有无发红、体液渗出、肿胀，定期更换穿刺部位。对液体外漏者要紧急处理，如局部普鲁卡因封闭、涂擦解毒Ⅱ号等。
监测胆红素、血清白蛋白水平。
[重点评价]
病人皮肤、粘膜完整性有无损害。
胆红素、血清白蛋白等指标。
五、潜在并发症--呼吸困难
[相关因素]
大量腹水。
肺部感染。
肝性脑病。
[主要表现]
呼吸增快、气急、易发生呼吸困难。
[护理目标]
病人表现为呼吸平稳。
[护理措施]
观察病人呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧征。
腹水明显者给予半卧位，使膈肌下降，减少肺瘀血，以减轻呼吸困难。
长期卧床者，鼓励其咳嗽，翻身时拍打背部以促进有效排痰。
肝昏迷病人出现呕血时，应去枕平卧，将头偏向一侧，防呕吐物误吸。
保持呼吸道通畅，严重呼吸困难者给予氧气吸入。
监测血气分析的各项指标。
[重点评价]
病人呼吸的频率、节律及深度。
有无呼吸困难。
呼吸困难改善的程度。
动脉血气分析的指标是否正常。
潜在并发症--感知改变
[相关因素]
肝性脑病。
[主要表现]
轻度性格和行为改变，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。
回答问题尚准确，但吐词不清且较缓慢。
可有扑翼（击）样震颤。
[护理目标]
评估病人意识状态。
对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴，做好安全防范措施。
昏迷开始数日内禁食蛋白蛋，每日供给热量5.0-6.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，神志清楚后可逐渐增加蛋白质至40-60g/d。
昏迷病人给予鼻饲流质以保障能量和营养的供给。
保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或用食醋保留灌肠，禁用碱性肥皂液灌肠。
遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。
监测血氨水平。
[重点评价]
病人意识水平。
血氨水平。
潜在并发症--出血
[相关因素]
食管、胃底静脉曲张破裂。
急性胃粘膜糜烂。
消化性溃疡。
[主要表现]
因饮食不当、受凉等易致出血。
[护理目标]
病人无出血现象。
及时发现出血现象。
出血停止，病人表现生命体征平稳。
[护理措施]
给予少渣、少纤维饮食，避免油炸、过冷、过热的食品。
观察有无呕血、黑便等现象。
若并发出血：
嘱病人卧床休息，安慰病人，及时清理床旁血迹和倾倒引流物，避免不良刺激而加重焦虑和恐惧情绪。
密切观察呕血、黑便的次数、量、颜色、形状及时间，并详细记录之。
遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。
遵医嘱使用止血剂，如垂体后叶素或善得定等。
监测血压，脉搏、呼吸、神志每小时1次，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。
[重点评价]
病人有无出血现象。
血压、脉搏、血红蛋白水平。