您的位置 > （3）睡硬板床并进行伸髋锻炼，以预防屈髋畸形。
（4）病人仰卧时，两臂离开躯干位置，以防肩关节内收；全臂用枕垫起，以防肩关节后伸 ；在病情允许下，指导和协助病人自行梳头、扣后背纽扣、拉住床头栏杆向床头方面移动身体，以使膀臂外旋外展，从而避免肩内收畸形。
重点评价：
1 病人有无明显肢体畸形。
2 病人康复训练器具是否适合于个体。
3 病人是否掌握康复训练及预防畸形的方法。
十、有皮肤受损的危险
相关因素：
1 局部持续受压：瘫痪、牵引、石膏、大手术后不能自行变换体位。
2 皮肤感觉障碍：神经受损后。
3 体液刺激：大小便、汗液、伤口渗出液等。
4摩擦：床单不平整、有碎屑，移动病人拖、拉、推。
5 剪力：半坐卧位>30度且时间较长时。
6 皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。
7 恶病质：恶性肿瘤、结核、急性化脓性骨髓炎等。
8 皮肤脆弱：老人，小儿。
9 皮肤水肿：受伤后肢体肿胀，严重创伤后并发症（如肾衰时全身浮肿）。
10 保暖措施使用不当：当体温不升、瘫痪病人使用热水袋时烫伤。
11 意识障碍：躁动时抓伤。
12 搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓时损伤。
13 降温措施使用不当：冰敷时冻伤。
主要表现：存在下述高危因素时：
1 不能自行翻身。
2 夹板、石膏外固定。
3 床单不清洁，潮湿。
4 皮肤不清洁，大小便污染。
5 半坐卧位>30度且时间较长。
6 营养不良。
7 复合伤。
8 其他：如老人、小儿。
护理目标：
1 病人未发生皮肤损伤。
2 病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。
3 病人及家属掌握皮肤自护方法。
护理措施：
1 预防压疮与褥疮。原则是预防为主，防止组织长时间受压，立足整体治疗：改善营养、血循环状况；重视局部护理；加强观察，对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色，而且要触摸皮肤的质地。具体措施为：
（1）采用Braden评分法来评估发生褥疮的危险程度（见表），评分值越小，说明器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。
（2）重视预防：①保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。②对长期卧床或坐轮椅的病人，对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等，以减轻局部组织长期受压。③间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2-3小时翻身1次，有条件的可使用特制的翻身床、气垫床、明胶床垫、波纹气垫、褥疮防治装置等专用器具。④减少摩擦力和剪切力。半卧位时，可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以免产生摩擦损害皮肤角质层；为病人及时更换床单、内衣；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于30度，以防剪力。⑤对使用夹板病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若病人在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛，则有可能形成了压疮，应立即报告医师给予松解、调整固定以解除局部受压。⑥对使用石膏病人预防压疮的措施，参照骨科常用外固定病人一般标准护理计划中的相关内容。
评分内容------------------------------------------- 评分及依据
--------------------------------------------1分----------2分 ---------3分 -------------4分
感觉: 对压迫有关的不适感受能力 ---------完全丧失------ 严重丧失---- 轻度丧失 --------未受损害
潮湿: 皮肤接触潮湿的程度 ---------------持久潮湿 ------十分潮湿-----偶尔潮湿---------很少潮湿
活动: 身体活动程度 ---------------------卧床不起 ----- 局限于椅上 --偶可步行 -------经常步行
活动能力: 改变或控制体位的能力----------完全不能-------严重受限-----轻度限制 --------不受限
营养: 通常摄食情况-----------------------恶劣 ----------不足---------适当-------------- 良好
磨擦和剪力：----------------------------- 有 ------------有潜在危险----- 无 ----------无
（3）保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。①每天用温水清洁皮肤2次，以保持皮肤清洁及凉爽；抹洗擦干皮肤后外敷肤疾散以润散皮肤；对瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂且不用力擦拭，防止损伤皮肤。②对皮肤易出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟部）随时擦拭，出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂。③及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。当大小便失禁时，每次擦拭后涂鞣酸软膏，以防肛门周围皮肤糜烂。当小便失禁时，女病人用吸水性能良好的尿不湿；男病人用阴茎套外接引流管引流尿液，避免会阴部皮肤长期被尿液浸渍而溃烂，对于男病人阴囊处可用肤疾散保持干爽。
（4）正确实施按摩：①病人变换体位后，对受压部位辅以按摩，尤其是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内外踝、足跟及肘部。②对病情极其严重、骨折极不稳定（如极度严重的颈椎骨折合并脱位）、大手术后当日的病人，翻身可能促进病情恶化，加重损伤时，则暂不翻身，仅对骨突受压处按摩，以改善局部血液循环。③按摩手法是：用大小鱼际肌，力量由轻→重→轻，每个部位按摩5-10分钟，每2-3小时按摩1次。④按摩时可使用药物如10%樟脑酒精或50%红花酒精，以促进局部血液循环。⑤对因受压而出现反应性充血（局部皮肤变红）、皮肤变硬时则不主张按摩，以免加重损伤，而应使其局部悬空，避免受压。