您的位置 > 2 皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。
3 尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。
护理目标：
1 灌注不足的症状改善。
2 病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。
护理措施：
1 评估灌注异常的各种症状，并做好记录。
2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。
3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。
4 准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。
5 注意调节室温，保暖，促进末梢血运。
6 遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。
7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。
重点评价：
1 病人生命体征是否平稳。
2 四肢血液循环、动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。
3 尿量有否增加。
四、清理呼吸道低效
相关因素：
1 痰液粘稠。
2 咳痰方式不对。
3 病人体弱、咳嗽无力。
4 气管插管或气管切开的刺激。
5 意识障碍。
主要表现：
1 病人咳痰费力、痰不易咳出。
2 喉部有痰鸣音。
3 听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。
护理目标：
1 病人呼吸道通畅、呼吸平稳。
2 肺部罗音及痰鸣音减少。
3 病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。
4 病人血气检查结果正常。
护理措施：
1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。
2 病室定期通风换气，每天开窗3-4次，每次15-30分钟，保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。
3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。
4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理：
（1）气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。
（2）随时吸痰，保持气道通畅。
（3）以生理盐水、地塞米松及α-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3次或每6小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。
（4）严格无菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。
（5）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。
（6）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。
（7）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO2>95%，如有下降，应及时寻找原因。
（8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。
5 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。
6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。
7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。
重点评价：
1 病人呼吸是否平稳。
2 病人气管是否通畅，排痰是否有效。
3 血气分析与SaO2指标是否正常。
五、疼痛
相关因素：
1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。
2 组织缺血、缺氧。
3 感染、炎症。
4 肿瘤压迫。
主要表现：
1 病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。
2 病人取保护性体位。
3 病人活动受限。
护理目标：
1 病人疼痛消除或缓解。
2 病人会采取自我调节方式。
护理措施：
1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。
2 协助病人寻找致痛原因及诱因。
3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。
4 教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。
5 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。
6 给病人采取舒适的体位。
7 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。
重点评价：
1 病人对减轻疼痛方式的了解程度。
2 病人经过镇痛措施处理后的效果如何。
六、体温过高
相关因素：
1 严重感染。
2 坏死组织吸收。
3 体温调节中枢受损。