您的位置 > 4 高温环境。
主要表现：
1 病人主诉发热不适。
2 病人体温高于正常。
3 伴随症状：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。
护理目标：
1 病人诉舒适。
2 病人生命体征平稳，体温恢复正常。
护理措施：
1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。
2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。
3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。
4 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。
5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。
6 测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。
7 给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。
8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。
9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。
10 遵医嘱输氧，保证氧供。
11 调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。
12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。
13 必要时，于高热时采集血培养标本送检。
重点评价：
1 病人体温变化情况。
2 降温处理效果。
七、有感染的危险
相关因素：
1 与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。
2 引流不畅。
3 皮肤破损。
4 免疫抑制剂的应用。
5 营养不良。
主要表现：
1 局部改变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。
2 全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。
3 血象改变：白细胞计数增加。
4 肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。
护理目标：
1 病人无感染。
2 病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。
护理措施：
1 评估引起感染的危险因素。
2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。
3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。
4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。
5 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。
6 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。
7 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。
8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。
9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。
10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。
11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。
重点评价：
1 病人有无早期感染征象。
2 体温、血象改变情况。
3 感染的来源。
八、有皮肤受损的危险
相关因素：
1 不了解皮肤受损的高危因素。
2 局部皮肤长期受压。
3 局部皮肤受潮、摩擦。
4 营养不良、消瘦。
5 温度过高或过低。
主要表现：
1 局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。
2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。
护理目标：
1 病人皮肤完整，无破损。
2 病人能说出引起皮肤破损的危险因素，并愿意接受护理措施。
护理措施：
1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。
2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。
3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激： （1）
保持床单平整、干燥、无皱褶。
（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。
（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。
（4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈．气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。
（5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温<50℃，以防局部烫伤。
（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。
4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。
5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。