您的位置 > 破伤风是由破伤风杆菌自伤口侵入人体并生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染。典型的临床表现为牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，全身或局部肌肉强直性收缩或阵发性痉挛等。其治疗原则是消除毒素来源，中和体内游离毒素，控制肌肉痉挛，防治并发症。常见护理问题包括：（1）恐惧；（2）营养失调：低于机体需要量；（3）体温过高；（4）自理缺陷；（5）有受伤的危险；（6）有肺部感染的危险；（7）有伤口交叉感染的危险；（8）潜在并发症--窒息。
恐惧
相关因素 与抽搐有关。
主要表现
病人主诉害怕抽搐。
表情呆板、紧张、反应迟钝。
护理目标
病人抽搐次数减少、程度减轻。
病人及家属能讲述引起抽搐的诱因。
病人的痛苦减轻。
护理措施
评估病人恐惧的程度及因素。
向病人及家属介绍引起抽搐的诱因，如声、光、触动病人等，并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘，避免强光刺激，有条件者可用红灯泡。（2）走路、说话轻，避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人。（3）电动吸引器尽量远离病人，保持室内安静。（4）护理工作应有计划性，避免不必要的检查。治疗、护理、检查等操作应集中进行，尽量在用镇静剂后进行。（5）必要时可加大镇静剂，减轻病人对刺激的反应。
加强心理疏导。关心、安慰病人，向病人解释目前解痉的治疗方法、解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响。
重点评价
病人和家属是否能执行预防抽搐的措施。
病人的恐惧是否减轻。
营养失调：低于机体需要量
相关因素
进食困难。
吞咽困难。
机体能量消耗大。
主要表现
病人贫血貌。
皮下脂肪减少。
血红蛋白降低。
护理目标
病人能得到机体所需的能量供应。
病人能接受鼻饲法。
病人的营养状况改善。
护理措施
评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。
向病人及家属解释营养不良可致机体抵抗力降低。
能经口进食者，应鼓励其进食营养丰富的食物。
病人因张口困难及吞咽困难而难以进食时，应采取鼻饲法补充营养并注意：（1）每次灌注量不超过200mL，温度为38-40℃，间隔时间不小于2小时且速度不宜过快，以免因各种原因而影响营养物质的吸收。（2）鼻饲病人喂药时，应将药片碾碎，溶解后才可注入，防止胃管堵塞。（3）每次鼻饲前必须检查胃管确定其在胃内方可注食。（4）鼻饲病人应每天进行口腔护理。
必要时遵医嘱给予全静脉营养液。
重点评价
病人是否配合鼻饲法。
病人的营养状况是否改变。
体温过高
相关因素 与感染有关。
主要表现
病人体温高、脉搏快、呼吸快。
病人口唇干。
护理目标 病人体温恢复正常。
护理措施
密切观察体温变化趋势，评估病人症状、体征及热型。
定时测量体温，必要时随时测量。
调节室内温度、湿度，使病人舒适。
体温超过39℃时，可用冰敷、醇浴等物理方法进行降温，半小时后复测体温。
遵医嘱合理使用药物降温，如冬眠疗法。
病人大量出汗后，应及时遵医嘱进行静脉补液，以防虚脱及电解质失衡。
加强营养，给予清淡、高维生素、高蛋白等营养丰富的流质饮食。
寒颤时，注意保暖，减少能量的进一步消耗和预防感冒。
重点评价
退热措施的效果。
病人高热、寒颤后是否引起其他并发症。
自理缺陷
相关因素 与全身肌肉痉挛、强直有关。
主要表现 无法完成日常生活，如洗漱、穿衣、进餐、沐浴、入厕等。
护理目标
病人及家属能描述活动四肢的重要性。
病人自理改善。
护理措施
评估病人自理程度及影响自理的因素。
评估病人的活动需要。
协助病人大小便、穿衣、进食等。
向病人及家属解释自理能力下降的暂时性，消除病人及家属的焦虑情绪。
向病人及家属介绍恢复早期开始活动的方法及重要性。
定期帮助病人活动四肢关节，如伸屈。
鼓励病人主动在床上或下床活动，可适当为病人提供活动用具。
重点评价
病人的基本生活需要是否得到满足。
病人是否能主动活动或接受被动活动。
病人在自理方面是否有进步。
有受伤的危险
相关因素
与抽搐有关。
长期卧床致局部皮肤长期受压。
营养不良。
物理性刺激，如潮湿。