您的位置 > 主要表现
受压部位皮肤发红、瘀血等。
下嘴唇或舌咬伤。
护理目标
受压部位皮肤无破损。
抽搐时，下嘴唇或舌未咬伤，不发生坠床。
病人能理解和接受预防受伤的措施。
护理措施
评估受伤的部位及因素，并告之病人。
病床加床栏，以防抽搐时坠床致外伤。
病人抽搐时用牙垫，以防唇及舌咬伤。
病人抽搐时可致溢尿，故应检查床单有否潮湿。
在适当的应用镇静剂后，定时给病人翻身、按摩、温水擦浴等。骨突处垫气圈或给病人睡气垫床。
保持床单位平整、无皱褶、无碎屑。
重点评价
病人皮肤受压处的颜色、感觉。
预防抽搐时受伤的措施效果。
有肺部感染的危险。
相关因素 病人不能有效咳痰，导致痰液淤积。
主要表现
痰液浓、稠、黄。
肺部听诊呼吸音减弱，有痰鸣音。
病人不能有效咳痰。
护理目标
病人呼吸道通畅。
双肺呼吸音正常。
痰培养阴性。
病人能接受预防感染的措施。
护理措施
评估引起感染的因素并告诉病人。
向病人解释预防感染的重要性，使其配合医疗护理。
给予拍背或超声雾化吸入，适时指导病人有效咳痰方式。
痰多、稠影响呼吸时，配合医师行气管切开，并及时有效抽吸呼吸道分泌物。
必要时，可作痰液培养，以了解有否细菌感染。
遵医嘱合理使用抗生素。
重点评价
呼吸道是否通畅。
肺部听诊有无异常。
生命体征是否在正常范围。
有伤口交叉感染的危险
相关因素
病人不了解伤口交叉感染的因素。
病人有引起伤口交叉感染的行为。
主要表现
探视病人多。
陪人或病人反复打开伤口敷料或直接用手触摸。
伤口分泌物培养出新的细菌。
护理目标
病人或家属能描述引起交叉感染的因素。
病人能配合预防措施的落实。
无伤口交叉感染的发生。
护理措施
评估引起伤口交叉感染的因素，并告诉病人。
尽量给病人住隔房间，病室定期空气消毒，如每天用3%的过氧乙酸喷雾。
严格执行接触隔离制度。
接触病人伤口及敷料应戴无菌手套。
病人的一切医护器具必须专用，用后特殊处理，如敷料焚烧，药杯、搪瓷类、金属类 物品应用1%过氧乙酸浸泡10分钟，再高压消毒等。
向病人及家属解释探视频繁可增加交叉感染的机会，使之配合，尽量减少探视人员。
病人伤口用3%双氧水湿敷。
重点评价
病人是否了解自护的措施。
伤口有否发现新的致病菌。
潜在并发症--窒息
相关因素
病人膈肌、呼吸肌持续性痉挛。
误吸。
痰液粘稠，阻塞气管。
主要表现 病人呼吸困难、面色紫绀、痛苦表情。
护理目标
病人痉挛次数少。
呼吸道通畅。
无误吸发生。
护理措施
病人床旁旁应备急救用物：器械类，如气管切开包、喉镜、开口器、舌钳、吸痰器、口咽通气道、牙垫等；药物类，如苯巴比妥钠、安定、氯丙嗪、异丙嗪、硫喷妥钠等。
向病人及家属解释发生窒息时的症状。
遵医嘱合理使用镇静、解痉药。
喂食时，应耐心、少量多次，以免呛咳、误吸。
在清除口腔分泌物时，要给病人垫上牙垫，以免因强烈痉挛咬伤舌肌和咬断吸痰管。
在疑有反胃、呕吐、误吸时，应放低床头，用直接喉镜吸出分泌物或作紧急气管内插管。
严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，一旦有进行性呼吸困难、烦躁时，应立即行气管切开，并给予相应护理。
如突发窒息，可立即将16号针头刺入环甲膜，使空气进入气管，然后再作气管切开，以赢得抢救时间。
重点评价
病人呼吸是否平稳。
陪人是否能避免人为的引起病人频繁痉挛的诱因。
病人呼吸道痰液是否及时吸出。
病人进食方法是否恰当。