您的位置 > 2.3.2如果患者告诉你的主诉是头痛，但是护士还记录了患者有胸痛，那么你应该进行核 实 ，并在病历中注明（患者主诉是头痛，但是还有阵发性胸痛，与其既往的心绞痛发作相似）。
2.4做任何有创的检查、治疗之前，要与患者签署书面的手术同意书。
2.4.1参考医院法律部门制定的法律文件的适用范本。
2.4.2在手术同意书顶端应包括患者的姓名、当前时间。
2.4.3列出将要进行操作的要点。
2.4.4列出这项操作的危险性（感染、出血或气胸等）。
2.4.5在手术同意书的最后，应包括以下3个部分：① 患者的签名。与患者讨论这项操作风险/益处的医师的签名。在现场的第三者，最好是患者的护士或其他医师。
2.4.6手术同意书必须包括经治医生与患者及其家属所探讨的进行此项操作所承担的风险 和医师的建议。要向患者及其家属说明，没有任何一种操作是万无一失的。
2.4.7但完成有创检查/治疗时，要详细记录操作过程的技术细节、并发症（例如中心静脉 置管术：在取得患者签字后，常规准备，在右锁骨下静脉放置三腔管，液体通畅，没有并发症，胸片未见有气胸表现）。
2.4.8在某些特别紧急的情况下，无法取得患者或其家属的书面同意。这是应从患者的最 大利益着想，给予患者最恰当的治疗。
2.5医疗文件最重要的部分是对患者病情的评估和诊疗计划。
2.5.1结合患者的主诉，病史和体格检查，记录你的“思维过程”（52岁老年男性，发作 头 痛，与以前的偏头痛很相似。没有发热或神经系统功能障碍的证据。不考虑感染、蛛网膜下 腔出血或肿瘤）。
2.5.2写下你的诊疗计划（实验室检查，头部CT，治疗偏头痛的药物，如果好转，出院） 。
2.5.3回顾诊疗计划：在完成所有检查和处理后，在患者病历的结尾，用一到两句话进行 简 单的总结。如果患者出院回家，应在病历上写下后续的治疗方案。记录下你与患者讨论的诊断和治疗方案，并使他们知道在何种状况下应该回到急诊室复诊，或是在2天之内由社区医 生进行随诊。
3常规再评估
风险管理
3.1将风险管理融入到你的医疗实践中，参加学术报告或邀请客座教授一起讨论在急诊实 践中的特殊病历。
3.2邀请法律部分或者在你医院中参与处理此类事件的相关部门参加讨论。
3.3用上面所提及的技巧，寻找你的急诊室里需要改进的地方（包括患者的需要、隐私权 ，护士的需要，医师的需要，通用的手书同意书，扩展的记录表格等等）
3.4经常性的回顾患者病历，将每一个医师做过重要标记的内容加以总结。评价哪些做得 好，哪些需要改进。对急诊医师而言，进行交流和记录与做出正确诊断一样重要。
3.5获得患者的满意度。在患者离开急诊室的时候，请患者填写满意卡，或稍后将卡片邮寄给患者以咨询意见